NEJM：高精尖放疗只需15分钟，消灭传统方法束手无策的心律失常

作为冠心病等众多心脑血管疾病的“次生灾害”，心律失常单单在美国每年就夺走超过30万人的生命[1]，连可怕的肺癌都不到这数字的一半[2]。药物和起搏器往往无法阻止患者的心律失常持续发作，而治疗难的重要原因之一，是心脏已经“留下了伤疤”，即使采用射频消融术尝试去除诱发心律失常的病灶，也只能对50%左右的患者起到效果[3]，而且一旦复发就更难治疗。许多患者只能提心吊胆，生怕致命的一波异常心跳来袭。

小心脏你给我好好上工，别闹……

要怎样改变这种无奈的现实呢？今天的《新英格兰医学杂志》上，美国科学家给出了一种全新的方案：在电生理检查精准定位后，再用立体定向体部放疗技术去除心肌瘢痕，完全无创地实现了对难治性心律失常良好的治疗效果，使患者的发作率减少了99.9%，可以说接近斩草除根了[4]！

立体定向体部放疗（SBRT）技术早已步入临床多年，它通过三维成像精准定位病灶，再进行大剂量的放疗，取得良好效果的同时还减少了周围组织的损伤，因此已经广泛用于颅脑肿瘤、肺癌、肝癌等多种癌症的治疗[5]。但为防止意外损伤，放疗医生们对心脏往往是唯恐避之不及的，哪还会主动往上凑呢。

放疗打心脏，相当高大上

虽然对跳动中的患者心脏进行放疗是种风险颇大的做法，但SBRT技术能实现传统消融术难以做到的精准定位和高效清除病灶，因此斯坦福大学的团队于2012年最先对一名71岁患者进行了SBRT治疗的尝试，患者治疗后症状得到了一定缓解，证明了SBRT的可行性[6]，但这名患者在9个月后就去世，显然治疗还需要从剂量和定位上继续优化。

但多种治疗无效的患者，即使是一根稻草也要抓住。在审慎的评估下，圣路易斯华盛顿大学的团队在2015年选择了5名常规治疗已无法控制的室性心动过速（ventricular tachycardia）患者进行试验性质的治疗，他们在治疗前三个月内的发作次数累计超过了6500次，室性心动过速是最可能导致猝死的心律失常之一，这个数字真是想想都让人绝望……

为了把治疗的精度尽可能最大化，首先要对患者心脏进行精确成像，因此与普通的心电图相比，患者接受CT或MRI的扫描时，身上足足贴了256个电极（一般心电图仅有四肢+胸导联的10个）。确定诱发心律失常的损伤详细状况后，再接受单次总剂量为25Gy（与治疗肿瘤时剂量接近）的定向放疗。

整个治疗流程体现的就是精准两个字

这种治疗过程完全无创，不需要麻醉，放疗的用时仅为15分钟，比传统的经导管射频消融术快得多。参与治疗的患者Richard Wright说，治疗里最难受的就是放疗时为了防止乱动，他被“捆得像个虾米”。治疗结束后，患者们在3天内就全部出院，此后接受为期一年的随访，过程中视病情状况逐渐减少治疗心律失常药物的用量。

虽然研究只报告了5名患者的结果，但用美国心律学会（HRS）前主席，加州大学旧金山分校教授Melvin Scheinman的话说，这结果将带来“革命性的变化”[1]。在治疗后6周的恢复期内，患者们的心律失常发作次数就减少了90%，而在此后的一年随访中，4名仍存活的患者总共只有4次发作，与治疗前的6500次相比，简直是一个天上一个地下！

患者治疗前后心律失常发作频率的对比

除了心律失常得到良好控制，患者的左心室射血分数（LVEF）也平均提高了6%，提示心功能得到恢复，而且SBRT治疗也没有出现长期的并发症和副作用，只有患者的肺部因受到放射线损伤有轻微的炎症反应。稍显遗憾的是，受试者中最年长的82岁女性患者在治疗3周后因突发中风去世，不过在去世前，她的心律失常发作次数也减少了82%，且没有尸检证据显示中风与治疗有关。

与传统药物、消融、除颤器等手段相比，高精确度的放疗实在是优点数不胜数：低损伤、见效快、疗效好……《新英格兰医学杂志》同期配发的评论表示，虽然由于准备流程耗时相当长，这种手段暂时还不太可能用于急诊救治，但可以有效阻止心律失常导致的心功能衰退，有着巨大的价值[7]。受到早期结果的鼓舞，研究团队已经开始进行I/II期临床试验，进一步验证安全性和疗效，目前已治疗了23名患者[8]。

不管是对患者，还是对设计出这种优秀方案的医生，这都足以改变他们的人生。论文的通讯作者Phillip Cuculich教授回想起了接受治疗的第一个患者，这位退休的牙医在接受完放疗之后只是轻松的耸了耸肩，问道：“就这样？”

希望有一天，医学能发展到让医生们能对所有患者说一句，“就这样”啊。

参考资料：

1.https://www.nytimes.com/2017/12/13/health/heartbeat-tachycardia-radiation.html

2.Siegel R L, Miller K D, Jemal A. Cancer statistics, 2016[J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2016, 66(1): 7-30.

3.Stevenson W G, Wilber D J, Natale A, et al. Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction[J]. Circulation, 2008, 118(25): 2773-2782.

4.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1613773

5.Lo S S, Fakiris A J, Chang E L, et al. Stereotactic body radiation therapy: a novel treatment modality[J]. Nature reviews Clinical oncology, 2010, 7(1): 44-54.

6.Loo B W, Soltys S G, Wang L, et al. Stereotactic ablative radiotherapy for the treatment of refractory cardiac ventricular arrhythmia[J]. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, 2015, 8(3): 748-750.

7.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1713245

8.https://medicine.wustl.edu/news/deadly-heart-rhythm-halted-noninvasive-radiation-therapy/

来源：奇点网